Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода у больных с портальной гипертензией
Автореферат диссертации по медицине на тему Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода у больных с портальной гипертензией
На правах рукописи
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛИГИРОВАНИЕ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА У БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Российском научном центре хирургии РАМН в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии.
доктор медицинских наук профессор А.Г. Шерцингер
доктор медицинских наук, профессор А.А. Щеголев доктор медицинских наук, профессор А.Д. Тимошин
Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН
Защита диссертации состоится "_п_2004 г. в 15 часов на
заседании Диссертационного совета (К.001.27.01) Российского
научного центра хирургии РАМН.
Адрес: 119992, ГСП-2, Москва, Абрикосовский пер., д. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН. Автореферат разослан,"_"_2004 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Литература последних лет свидетельствует о возрастающем количестве больных с портальной гипертензией (ПГ), осложнившейся развитием кровотечения из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка. Это объясняется, с одной стороны, ростом числа больных с вирусным гепатитом, с другой — злоупотреблением алкоголем населения цивилизованных стран. Летальность при развившемся кровотечении, особенно среди, больных циррозом печени (ЦП), остаётся достаточно высокой - 40-60 % (Ерамишанцев А.К., 2002).
Несмотря на существование многочисленных эффективных методов оперативных вмешательств, у больных с ПГ, для определённой группы больных полостные операции непереносимы.
Использование самых современных рентгенэндоваскулярных и эндоскопических методов лечения сопровождается значительным процентом неудач и осложнений. (Прокубовский В.И. 1993, Черкасов В.А. с соавт. 1993, Боур А.В. 1998). Поэтому, поиск новых малоинвазивиых вмешательств, несомненно, оправдан.
В середине 90-х годов в США разработан и внедрён новый метод лечения ВРВ пищевода - эндоскопическое лигирование (ЭЛ) варикозных узлов латексными кольцами.(TerЫanshe J. et al., 1994, Sarin S.K. et al., 2001, Stiegmann G.V., 2002). В России данная методика нашла применение только в последние годы. (Борисов А.Е. и соавт., 2001, Шерцингер А. Г., 2002, Чалый А.Н. и соавт., 2003, Щеголев А.А. и соавт., 2003).
Авторами описывается лишь методика ЭЛ, не отражены задачи по оценке эффективности ЭЛ, не изучены и не уточнены сроки проведения экстренного ЭЛ, не проанализированы ошибки и опасности, встречающиеся при его выполнении, как в плановой, так и в экстренной ситуации. В центре внимания хирургов остаётся вопрос о разработке
показаний и противопоказаний к проведению ЭЛ. В доступной нам литературе не обнаружено работ, посвященных определению места ЭЛ в комплексном лечении больных с ВРВ пищевода и желудка.
Наконец, до настоящего времени нет единого мнения по критериям оценки отдалённых результатов проведения ЭЛ.
Нерешённость указанных вопросов, их практическая значимость обосновывает актуальность проблемы, связанной с лечением ВРВ пищевода при помощи эндоскопической техники. Цель работы.
Улучшить результаты лечения больных с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Оценить эффективность эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода в экстренной и плановой ситуациях.
2. Разработать показания и противопоказания к эндоскопическому лигированию варикозно расширенных вен пищевода.
3. Изучить осложнения в раннем и отдалённом периодах после эндоскопического лигирования больных с варикозно расширенными венами пищевода.
4. Определить место эндоскопического лигирования в комплексном лечении больных с варикозно расширенными венами пищевода. Научная новизна исследования.
Одними из первых в нашей стране на большом клиническом материале доказана эффективность эндоскопического лигирования в лечении ВРВ пищевода.
Разработаны принципы дифференцированного подхода и алгоритм действия при продолжающемся кровотечении из ВРВ пищевода.
Разработаны показания к ЭЛ больных с ВРВ пищевода. Определены противопоказания к проведению данной процедуры.
Выявлены основные ошибки при проведении ЭЛ, изучены осложнения после ЭЛ. Разработана схема мероприятий по профилактике и лечению этих осложнений.
Анализ проведенной работы позволил определить оптимальную группу больных, которым показано ЭЛ. Доказано, что наилучшие результаты получены в группе больных, которым операцию прошивания ВРВ кардии желудка дополняли ЭЛ вен пищевода.
Практическая значимость исследования.
Результаты проведённого исследования позволяют рекомендовать клиницистам включать ЭЛ в комплекс мероприятий по лечению и профилактике кровотечений из ВРВ пищевода. Методика ЭЛ с латексными кольцами позволяет добиться полной эрадикации варикозных вен пищевода, что снижает риск развития кровотечения. Данный способ лигирования опасно применять при расположении ВРВ в кардиальном и фундальном отделах желудка. Наш опыт показал, что через 36-48 часов после лигирования латексные кольца отторгаются, образуя при этом изъязвления слизистой оболочки желудка.
Доказано, что при наличии источника кровотечения в желудке лучшим способом гемостаза является операция прошивания варикозных вен эзофагокардиальной зоны. При невозможности выполнить операцию, методом выбора следует считать склеротерапию с последующим ЭЛ вышерасположенных вен пищевода.
Выполнение ЭЛ вен пищевода при продолжающемся кровотечении практически невозможно из-за плохой видимости. ЭЛ целесообразно осуществлять после извлечения зонда-обтуратора по достижению временного гемостаза.
Доказана эффективность поэтапного эндоскопического лигирования вен пищевода в комбинации с проведением сеансов склеротерапии.
Положения, выносимые на защиту:
Оптимальным вариантом обследования больных с ПГ является эндоскопическое исследование.
В момент кровотечения больному необходимо ввести зонд-обтуратор, восполнить кровопотерю. Одновременно по оценке функции печени и степени кровопотери следует выбрать оптимальный способ гемостаза.
При наличии эндоскопического набора для лигирования и локализации источника кровотечения в пищеводе больному может быть выполнено ЭЛ сразу же после извлечения зонда-обтуратора.
ЭЛ следует использовать как меру профилактики развития кровотечения из ВРВ пищевода в качестве самостоятельной процедуры, а также как вспомогательный метод вскоре после операции.
Больные после ЭЛ подлежат регулярному эндоскопическому осмотру.
Внедрение в практику.
Основные положения и рекомендации диссертации используются в практической работе отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН.
По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы в центральной печати..
Апробация диссертации проведена на совместной конференции сотрудников кафедры хирургических болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии Российского научного центра хирургии РАМН и
хирургов городской клинической больницы № 20 г Москвы 29 апреля 2004 года
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на русском языке на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа иллюстрирована 16 рисунками и 10 таблицами Указатель литературы включает 61 отечественных и 135 зарубежных авторов
Ретроспективно исследованы истории болезни 114 больных с ПГ, находившихся на лечении в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН за период с 2001 по 2004 гг.
Из 114 больных, у 17 диагностирована внепеченочная портальная гипертензия (ВПГ), у 97 - цирроз печени (ЦП) с ПГ Мужчин было 60, женщин - 54, в возрасте от 18 до 76 лет (таблица 1)
Распределение больных по возрасту.
забавегання ,Тй'бопьнкс1Ч, До 20 лет 21-30 31-40 41-50 51-60 Старше 60 лет
Цирроз печени 97 6 10 21 18 22 20
ВсепГ - 114 " 9 " 2Г
По оценке состояния функции печени, согласно классификации Чайлда-Туркотта, больные с ЦП распределены следующим образом (рисунок 1)
Характеристика больных ЦП по функциональному состоянию печени, согласно критериям Чайлда-Туркотта.
Всех больных разделили на 3 группы: 1 группа - больные, которым ЭЛ выполнено по экстренным показаниям; 2 группа - пациенты, которым ЭЛ выполнено в качестве профилактики рецидива кровотечения из ВРВ пищевода; 3 группа - больные с ЭЛ для первичной профилактики кровотечения (рисунок 2)
Распределение больных по группам.
1-ю группу составили 17 пациентов, поступивших в клинику с пищеводно-желудочным кровотечением ЭЛ выполнялось при продолжающемся кровотечении у 5-ти больных, у 12-ти - после остановки кровотечения
Во 2-ю группу включены 71 пациент, которые госпитализированы в клинику после перенесенного хирургического
вмешательства (прошивание ВРВ пищевода и желудка) или после ранее перенесенного кровотечения.
3-ю группу больных, подвергнутых ЭЛ, составили 26 пациентов с угрозой развития первого кровотечения из ВРВ пищевода и желудка.
Кроме основных клинических и биохимических анализов крови, ультразвукового исследования печени, портальной системы и сердца, основным методом диагностики синдрома ПГ остается эндоскопия.
Анализ результатов и опыт клиники однозначно убеждают в необходимости раннего эндоскопического исследования на этапе формирования ВРВ, а также при клинике пищеводно-желудочного кровотечения портального генеза.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) позволяет определить наличие и локализацию варикозных вен, оценить степень их расширения, а также наличие васкулопатии, эрозий и других патологических изменений (гастропатия), способствующих возникновению пищеводно-желудочных кровотечений. В своей работе использовали 3-х степенную классификацию ВРВ (А.Г. Шерцингер 1986): I степень - вены диаметром до 3 мм; II степень - 3-5 мм; III степень - свыше 5 мм.
Чем выше степень варикоза и выраженнее явления васкулопатии и гастропатии в области варикозных вен, тем. больше вероятность возникновения из них кровотечения. 3-степенная классификация ВРВ равноценна в отношении как к пищеводным, так и к желудочным венам.
В своей работе ЭГДС выполнена у всех 114 больных, как в экстренной, так и в< плановой ситуациях. Из 114 больных ВРВ эзофагокардиального перехода диагностировали у 15 человек, у 85 - в нижней и средней трети пищевода, у 14 пациентов ВРВ локализовались на всем протяжении. Практически у всех больных степень ВРВ оценивалась как III - 94 пациентов и П-Ш - 20 больных.
Васкулопатия в виде наличия «красных маркеров» обнаружены у 85 больных, у 29 диагностированы «супервариксы» или гематоцистные пятна (классификация по Paquet K.J., 1983).
. В своей работе мы использовали устройство Z.A. Saeed-a, которое состоит из прозрачного цилиндра с надетыми на него 6 или 10 латексными кольцами. Внутри цилиндра идёт сбрасывающая лавсановая нить, которая проводится проводником через инструментальный канал эндоскопа и крепится к ручке. Для дополнительного промывания в ходе лигирования может быть использована специальная широкопросветная игла.
В России данное устройство поставляет в наборе фирма «WiJson-Cook Med Inc».
1. Вмешательство выполняют натощак.
2. Премедикация за 30 минут до процедуры: промедол 2% - 1,0; метадин — 1,0 - подкожно, реланиум - 2,0 - внутримышечно.
3. Орошение глотки раствором лидокаина 10% (спрей) или новокаина.
4. Эндоскоп с насадкой проводится через глоточное кольцо.
5. После проведения эндоскопа приступают непосредственно к лигированию, которое начинают с области кардиоэзофагеального перехода и продолжают выше в шахматном порядке по спирали. Направление снизу вверх выбрано, чтобы не травмировать ранее лигированные нижележащие вены (рисунок 3).
Эндоскоп с приставкой проводят к выбранному варикозному узлу и отсосом засасывают его в цилиндр. После этого, поворотом ручки сбрасывают кольцо. Момент сбрасывания определяют по ослаблению сопротивления нити. Если данный узел лигирован недостаточно, то возможно наложение на него второй лигатуры. В зависимости от выраженности ВРВ мы накладывает 6-8 лигатур за сеанс.
При отсутствии осложнений, мы делаем контрольную ЭГДС через 1 месяц после лигирования и определяем, достаточно ли одного сеанса. Если нет, то выполняем дополнительные сеансы лигирования ежемесячно до полной эрадикации вен.
Непосредственно после лигирования варикозный узел становится багрово-синего цвета, шаровидной формы, перетянутый у основания латексным кольцом. С 3 по 7 сутки дотированные узлы некротизируются, уменьшаются в размерах, густо покрываются фибрином.
К 7 суткам начинается отторжение некротических тканей с лигатурами и образование довольно обширных (диаметром 1 — 1,5 см), но поверхностных язв. Язвы заживают к 14 - 21 дню, оставляя поверхностные вдавления или звёздчатые рубчики, без стеноза просвета пищевода.
Всего у 114 больных сПГи ВРВ пищевода и желудка выполнили 152 сеанса ЭЛ.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Ретроспективный анализ проведенной работы у больных с ПГ позволил нам разработать следующие показания и противопоказания к проведению ЭЛ ВРВ пищевода (таблица 2).
Во всех наблюдениях отправной точкой принятия решения является информация, полученная во время экстренного или планового эндоскопического исследования. Заключение эндоскописта состоит из следующих пунктов:
а) - подтверждение ВРВ, степень их расширения, локализация в пищеводе и желудке;
б) - топография ВРВ и место геморрагии;
в) — констатация продолжающегося кровотечения;
г) - диагностика тяжести васкулопатии и гастропатии;
д) — наличие сопутствующей патологии желудка и 12-перстной кишки.
На основании - вышеизложенного, а также констатации дилатации
пищевода, напряженности варикозных вен, устанавливается наличие острого кровотечения или угроза рецидива кровотечения из ВРВ.
Считаем, что ЭЛ латексными кольцами показано только при ВРВ пищевода Ш степени (более 5 мм) и локализации вен выше зубчатой линии пищевода.
При продолжающемся кровотечении, как показал наш опыт, выполнение ЭЛ оказывается крайне сложным из-за плохой видимости при большом количестве излившейся крови. В такой ситуации возможности ЭЛ ограничены насадкой на дистальном конце эндоскопа, создающей «туннельное зрение». Все наши попытки применить ЭЛ при продолжающемся кровотечении окончились неудачей. Поэтому ЭЛ оказывается возможным после временного гемостаза доступного с помощью зонда - обтуратора Сенгстакена - Блекмора.
Из группы больных с высоким операционно-анестезиологическим риском ЭЛ показано лицам пожилого и старческого возраста, больным с тяжёлой сопутствующей патологией, а также ранее оперированным больным. ЭЛ является продолжением комплекса мероприятий по достижении полной эрадикации ВРВ пищевода.
Не показано ЭЛ больным с декомпенсированным ЦП, имеющих тяжелую степень нарушения питательного статуса, что осложняет заживление язвенных дефектов после отторжения некротизированных варикозных узлов.
Противопоказанием к ЭЛ является наличие небольшого размера ВРВ, так как варикозные узлы, диаметр которых не превышает 3-4 мм, плохо аспирируются отсосом и ненадёжно лигируются. Не подлежат ЭЛ ВРВ желудка и вены, расположенные в аксиальной хиатальной грыже. Лигирование ВРВ в этих зонах дало неутешительный результат. Образование поверхностных язв мы констатировали в ранние сроки после наложения лигатур (36-48 часов). Лигированные варикозные узлы желудка
подвергаются самоперевариванию агрессивным желудочным соком и
вскоре отторгаются, вследствие активной желудочной перистальтики. Дефект на вене в дне язвы к этому сроку ещё не успевает надёжно тромбироваться, вследствие чего возникают профузные кровотечения.
Одним из противопоказаний к ЭЛ является диагностика тяжёлой гастропатии, которая увеличивает риск возникновения кровотечения. Вероятно, гастропатия связана с увеличением застоя в слизистой оболочке желудка в результате нарушения венозного оттока.
Противопоказано ЭЛ больным с нарушениями в системе гемостаза. Лигирование этим пациентам становится возможным только после проведения курса лечения, включающего гемостатики и инфузии свежезамороженной плазмы.
Результаты экстренного лигнрования ВРВ пищевода
Из 17 больных с кровотечением из ВРВ пищевода, у 1-го пациента диагностирована ВПГ, у 3-х больных ЦП в стадии субкомпенсации, а у 13 - в стадии декомпенсации.
При поступлении больного с кровотечением мы придерживаемся следующей тактики: при стабильных показателях гемодинамики сразу же производим экстренное эндоскопическое обследование. В случаях, когда гемодинамика нестабильная, эндоскопическое исследование выполняют на операционном столе, а в это время анестезиологи занимаются коррекцией гемодинамических расстройств.
Топическая визуализация собственно венозной перфорации в момент кровотечения оказалась возможной у 12 больных. У 5 больных косвенным признаком кровотечения считали наличие тромба на сосуде, либо кровоизлияние в слизистой оболочке над веной пищевода.
После обнаружения кровотечения из ВРВ пищевода и при отсутствии других источников геморрагии, эндоскоп извлекается, и незамедлительно вводят зонд. Сенгстакена-Блекмора, чем достигается надёжный гемостаз. Как показал опыт, достаточно 4-6 часов тампонады зондом-обтуратором, чтобы добиться гемостаза, очистить желудок от крови, нормализовать гомеостаз.
В наших наблюдениях оперативное вмешательство представляло большой риск в силу тяжести основного заболевания у 13 больных, а 4 больных ранее были неоднократно оперированы.
Больной подавался в операционную, где сразу же после извлечения зонда-обтуратора вводили эндоскоп с насадкой и лигатурами.
У 5 пациентов с ЦП группы С при проведении ЭЛ после извлечения зонда-обтуратора отметили рецидив кровотечения. Несмотря на-технические трудности, а именно ограниченный обзор, создающий туннельное зрение, а также из-за скопления излившейся крови, удалось лигировать варикозный узел с перфорацией и достичь гемостаза.
12-ти'больным ЭЛ выполнено в момент, когда кровотечения не. было. Лигатуры старались наложить ниже и выше места геморрагии, добиваясь тем самым прекращения кровотока по ВРВ.
В 3-х наблюдениях дефект слизистой оболочки над веной располагался в зоне аксиальной хиатальной грыжи. ЭЛ вен у этих больных окончилось неудачей. Через 3-е суток 2 больных умерли от рецидива кровотечения.- На аутопсии выявлены изъязвления на местах наложения. лигатур, которые к этому времени уже отторглись. В дальнейшем, при наличии источника кровотечения в кардии или в аксиальной хиатальной грыже, ЭЛ не выполняли, а больных экстренно оперировали.
Ещё одному больному кровотечение остановлено зондом-обтуратором. В дальнейшем пациент был выписан (таблица 3).
Результаты экстренного эндоскопического лигирования ВРВ пищевода.
Форма ПГ '> Кшмоч' - Кровотечение; З^Шетёночная^уГ! ».Умерло'Й
больных" остановлено'кровотечения?' нбдооюшчжиль.;¡.. ВПГ 1
Таким образом, летальность при экстренном ЭЛ составила 11,8 %.
Профилактика рецидива кровотечения из ВРВ пищевода
Для профилактики рецидива кровотечения ЭЛ предпринято у 71 больного с ВРВ, из них 57 больных имели цирроз печени, 14 - ВПГ.
Больные с ЦП распределены по группам соответственно
классификации Child: «А» - 7; «В» - 35; «С» -15. Свыше 20 больных ЦП
были в возрасте старше 60 лет, а ещё 10 больных имели тяжёлую сопутствующую патологию. Из 71 больного ранее были оперированы 26 пациентов: 23 - выполнена гастротомия с прошиванием ВРВ, 1 больному -деваскуляризация желудка и спленэктомия, 1 - резекция кардии желудка и 1 - наложение МКА.
У 15 больных впервые возникшее кровотечение было остановлено с помощью нескольких сеансов склеротерапии (13 человек) и с помощью эндоваскулярной эмболизации желудочных вен у 2 пациентов. Контрольное эндоскопическое обследование выявило наличие угрозы рецидива кровотечения из ВРВ пищевода.
Даже полная эрадикация ВРВ кардиального и фундального отделов желудка, достигнутая во время прошивания варикозных вен хирургическим способом, или после повторных сеансов склеротерапии, не может гарантировать от рецидива кровотечения из ВРВ пищевода.
В настоящее время в клинике приняты следующие правила: через 3 месяца после гастротомии с прошиванием ВРВ эзофагокардиальной зоны, больному назначают контрольную ЭГДС и при констатации ВРВ пищевода Ш степени, выполняют ЭЛ.
В случаях, когда после сеансов склеротерапии сохраняются ВРВ пищевода, ЭЛ выполняют через 1 месяц после ЭС.
На сегодня в клинике выработана тактика - чем ниже располагается источник предполагаемого кровотечения, тем активнее должна быть хирургическая тактика (операция). При непереносимости больным операции, первым этапом следует предпринять чрескожную,
чреспеченочную эмболизацию вен желудка с последующими повторными сеансами склеротерапии эзофагокардиальной зоны, и только затем выполняют ЭЛ (таблица 4)
Результаты профилактики рецидива кровотечения. 'ФормапоргаКной] л'Кшшяесгаа^!HCXOlt^git^^лГ?!> 1 , гипертензнн^ J_] ^ЙРРЯЙНЖЧ Выписаны Умерли
Летальность в группе больных с ЭЛ, выполненного с целью профилактики рецидива кровотечения, составила 4,2 % Умерли 3 пациента в ближайшем периоде после ЭЛ 2 больных умерли от не восполненной кровопотери в связи с рецидивом кровотечения через 8-10 дней после ЭЛ при поздней повторной госпитализации Ещё один пациент с декомпенсированным ЦП (группа С) умер при явлениях нарастающей печено-почечной недостаточности без рецидива кровотечения
Первичная профилактика кровотечений из ВРВ пищевода.
Одной из нерешённых проблем в хирургии ПГ остаётся оценка вероятности возникновения кровотечения Применяемые в клинике прогностические, эндоскопические критерии позволяют с уверенностью утверждать об опасности развития кровотечения А, зная о том, что при первом кровотечении из ВРВ пищевода и желудка летальность достигает 60 % (Burroughs А К 1989), большинство клиницистов настаивают на проведении профилактических мероприятий Успешное внедрение метода лигирования ВРВ пищевода в программу профилактики портальных кровотечений обусловлено рядом его преимуществ по сравнению со склеротерапией
С целью первичной профилактики кровотечений, то есть у пациентов без геморрагии в анамнезе, ЭЛ применили у 26 больных с ПГ, из них 2 - с ВПГ и 24 - с ЦП (гр. А-4; В-10; С-10)
Следует заметить, что 2-е больных с ВПГ, которым, в первую очередь, показано хирургическое вмешательство, имели тяжблую сопутствующую патологию (митрально-аортальный порок и сублейкимический миелолейкоз). Поэтому, ЭЛ было методом выбора у данных пациентов.
4 больных были направлены для ЭЛ из центра трансплантации печени с угрозой возникновения кровотечения из ВРВ пищевода. Известно, что 50 % больных ЦП, ожидающих трансплантацию печени, погибают в течение года от пищеводно-желудочного кровотечения.
10-ти больным с декомпенсированным ЦП (гр. С), осложнённым резистентным асцитом, с ВРВ пищевода, предприняли ЭЛ, как первый этап лечения, в качестве меры по снятию угрозы возникновения кровотечения. В дальнейшем больным планировалось выполнение операции на грудном лимфатическом протоке и наложение перитониовенозного шунта. Остальные 10 пациентов ЦП и с ВРВ III ст., обследованных в клинике, не подлежали операции из-за возрастных изменений сердечно-сосудистой системы (6 человек), а 4 - предпочли выполнение ЭЛ хирургическому вмешательству (таблица 5).
Результаты ЭЛ в качестве первичной профилактики кровотечения.
Наиболее сложным для нас было принятие решения о возможности ЭЛ в группе больных с декомпенсированным ЦП. Большинство больных гр. «С», с большим дефицитом висцерального и соматического белка, низким уровнем альбумина (менее 3 гр/%), патологией сердца и почек, по нашему мнению, относятся к разряду терминальных больных и не подлежат даже такой малоинвазивной процедуре, как ЭЛ.
Летальность в группе больных с первичной профилактикой кровотечения составила 3,8 %. Умер один больной от кровотечения после наложения 10 латексных лигатур Экстренная операция на высоте геморрагии привела к развитию печеночной комы и смерти больного. На секции обнаружен микронодулярный ЦП с очагами» некроза, миокардиодистрофия, некротический эзофагит после ЭЛ.
Осложнения эндоскопического лигнрования.
Все осложнения при выполнении эндоскопического лигирования ВРВ пищевода мы разделяем на общие и местные.
К общим осложнениям относим аллергическую реакцию на латекс, которая проявляется гипертермией в течение 1-2 суток. В наших наблюдениях гипертермия отмечена у 12 больных.
При анализе материала мы наиболее часто встречались с местными осложнениями (рисунок 4).
Во-первых, лигирование варикозных узлов - чисто механическая процедура. При этом в кровоток не поступает каких-либо химических препаратов, и после процедуры не следует ожидать системных осложнений, связанных с распространением склерозирующих агентов
Во-вторых, следует помнить, что проведение эндоскопа с насадкой через глоточное кольцо намного сложнее, чем при обычной диагностической эндоскопии, что, в свою очередь, чревато травмированием слизистой ротоглотки. Обязательным условием
проведения эндоскопа с насадкой при ЭЛ является постоянная инсуфляция воздухом, во избежание повреждения варикозных узлов.
В печеночная недостаточность
□ разрыв "супервариксов" при аспирации ■ кровотечения из острых язв желудка В кровотечения из изъязвлений 8 пищеводе
□ трэнзиторнзя боль, дисфзгия 71%
Осложнения эндоскопического лигирования.
Опасность нанесения травмы ВРВ пищевода во время процедуры при неадекватном, поведении пациента, вынудили нас в 5 наблюдениях выполнять ЭЛ под внутривенным наркозом.
У 94 пациентов (82,5 %) после ЭЛ отметили появление транзиторных болей и дисфагию в ранние сроки после лигирования. Данный феномен мы объясняем натяжением тканей и перекрытием просвета пищевода лигированными узлами. Болевые ощущения проходили в течение 24 - 36 часов самостоятельно или после приёма 2 чайных ложек альмагеля А, содержащего анестезин.
Самым грозным осложнением ЭЛ является кровотечение из мест изъязвления слизистой пищевода после отторжения некротизированных узлов в сроки от 7 до 10 дней после ЭЛ. Данное осложнение наблюдали у 19 больных. Во всех случаях провоцирующим моментом явилось прохождение пищевого комка с травмированием места изъязвления.
Из 114 больных после ЭЛ кровотечения различной степени интенсивности отметили 19 пациентов. Трое из этих 19 больных были экстренно оперированы в связи с продолжающимся кровотечением из образовавшихся в местах лигирования острых язв желудка - выполнили гастротомию с прошиванием участков изъязвлений.
В 2-х наблюдениях после достижения временного гемостаза с помощью зонда-обтуратора, провели эндоскопическое обкалывание язвенного дефекта 10 % раствором глюкозы и 5 % раствором аскорбиновой кислоты в количестве 150-300 мл с последующим проведением назогастрального зонда для энтерального питания и полного запрета питаться через рот. Такая терапия в течение 10 дней с обязательным подключением гипербарической оксигенации позволило ускорить процесс репарации, и больные были выписаны домой.
Остальные 14 пациентов получали обычную гемостатическую терапию в сочетании с тампонадой зондом Блекмора.
В 5-ти наблюдениях, во время проведения аспирации варикозной вены в цилиндр с кольцами, наблюдали разрыв субэпителиальной телеангиоэктазии, так называемых «супервариксов». Поступление крови не позволяло контролировать полноценность аспирации варикозного узла. Сброс латексного кольца во всех 5-ти наблюдениях остановил поступление крови.
Фатальная печёночная недостаточность констатирована в 1-м наблюдении.
Анализ отдаленных результатов эндоскопического лигирования ВРВ пищевода.
Отдалённые результаты прослежены у 84 больных в сроки от 2-х до 26 месяцев. О 24 больных мы сведений не имеем. В целом результаты ЭЛ в отдалённом периоде оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные по следующим критериям:
1. Хорошим результатом считают, если: а) отсутствовали рецидивы гастроэзофагеальных кровотечений; б) достигалась полная эрадикация варикозных вен пищевода; в) не было клинических и эндоскопических признаков васкулопатии и гастропатии.
2. Удовлетворительным результат был, когда: а) отсутствовали рецидивы кровотечений или когда больные отмечали небольшие геморрагии в виде чбрного. стула без значительного снижения гемоглобина; б) степень варикоза уменьшалась, но сохранялись ВРВ 1-2 степени без угрозы рецидива кровотечения; в) признаки васкулопатии и гастропатии были не выражены (лёгкой степени).
3. Неудовлетворительным результат считался при: а) наличии ВРВ пищевода 3 степени, с рецидивом кровотечения; б) появлении больших варикозных узлов в желудке; в) констатации васкулопатии и гастропатии тяжёлой степени, как предвестника развития пищеводно-желудочного кровотечения.
Хорошие результаты отмечены у 36,9 % больных. После проведения ЭЛ, нередко в 2 этапа, была достигнута полная эрадикация ВРВ пищевода -у 31 больного.
Удовлетворительные результаты отмечены у 36 больных после ЭЛ (42,9%).
Контрольное эндоскопическое исследование выявило наличие ВРВ в пищеводе, рядом или ниже места предыдущего лигирования, причём ВРВ пищевода были более 5 мм в диаметре. Данное обстоятельство явилось основанием к направлению больных на дополнительные сеансы лигирования. Всего было выполнено 38 повторных сеансов ЭЛ.
В случаях, когда варикозные вены не превышали 3-4 мм в диаметре, целесообразнее назначать проведение сеансов ЭС, что и было осуществлено у 3-х пациентов.
Результаты ЭЛ у 17 пациентов (20,2%) оцениваются как неудовлетворительные. У 5 из 17 пациентов возникли рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений в разные сроки после ЭЛ. 3-м больным из 5 удалось выполнить повторное лигирование в области эзофагокардиального перехода, но выше зубчатой линии, а одному пациенту выполнили паравазальное обкалывание ВРВ субкардиального отдела желудка. Все пациенты были выписаны.
12 из 17 пациентов с неудовлетворительным результатом имели угрозу развития пищеводно-желудочного кровотечения, в связи с чем 5 из них были оперированы в плановом порядке. Одному пациенту выполнили эндоваскулярную эмболизацию вен желудка.
Еще 6 пациентов с угрозой кровотечения нуждаются в продолжении сеансов ЭЛ. Всего в отдаленном периоде умерло 3 больных. Смерть наступила вследствие печеночной недостаточности и не была связана с рецидивами кровотечения.
Таким образом, выживаемость в группе наблюдения составила 96,4 %.
1. Эндоскопическое лигирование - эффективный метод эрадикации вен пищевода. Оно может быть использовано в качестве самостоятельного вмешательства, а также как вспомогательный способ после операции прошивания вен эзофагокардиальной зоны:
2. Показанием к эндоскопическому лигированию служит наличие варикозно расширенных вен пищевода II-III степени. Эндоскопическое лигирование не показано больным с локализацией варикозно расширенных вен в кардиальном и фундальном отделах желудка, а также когда диаметр варикозно расширенных вен не превышает 3 мм.
3. При продолжающемся кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода эндоскопическое лигирование невыполнимо из-за плохой видимости. Манипуляцию следует выполнять только после достижения гемостаза зондом-обтуратором и стабилизации гемостаза.
4. Основным осложнением в ближайшем периоде эндоскопического лигирования является рецидив кровотечения из места изъязвления слизистой оболочки пищевода после отторжения некротизироваяного варикозного узла.
5. Лечебные мероприятия при рецидиве кровотечения после эндоскопического лигирования включают тампонаду зондом-обтуратором с последующим эндоскопическим лечением и проведением назоеюнального зонда.
6. Обязательным условием ведения больных после эндоскопического лигирования является динамическое эндоскопическое наблюдение за состоянием варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
1. Во время эндоскопического исследования больных с портальной гипертензией необходимо определять степень варикозно расширенных вен, их топографию. Обязательным условием эндоскопии является инверсионная кардиоскопия для исключения распространения варикозно расширенных вен на желудок
2. Эндоскопическое лигирование с латексными кольцами можно применять только при локализации варикозно расширенных вен в пищеводе, когда их диаметр превышает 5 мм.
3. При расположении варикозно расширенных вен в пищеводе и в желудке методом выбора является операция прошивание варикозных вен эзофагокардиального перехода с последующим эндоскопическим лигированием вышерасположенных вен пищевода.
4. Повторное эндоскопическое лигирование выполняют через 1 месяц после первой манипуляции по заживлению участков некроза слизистой пищевода.
5. При сохранении отдельных небольших варикозно расширенных вен пищевода после эндоскопического лигирования целесообразно назначить склеротерапию.
6. По достижении эрадикации варикозно расширенных вен пищевода больной должен проходить, контрольное эндоскопическое исследование каждые 6 месяцев.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. Особенности эндоскопического лигирования при лечении варикозно расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией // -Тезисы VI международного конгресса эндоскопической хирургии. Апрель 2002г. -С.34-35. Соавторы: Шерцингер А.Г., Жигалова СБ., Гунзынов Г.Д.
2. Ошибки, опасности, осложнения эндоскопических методов лечения варикозно расширенных вен пищевода и желудка // Хирургия Узбекистана. -2002. -№3. -С.82-83. Соавторы: Жигалова СБ., Шерцингер А.Г., Гунзынов Г.Д.
3. Опыт эндоскопического лигирования ВРВ пищевода у больных с ПГ. // Тезисы конференции молодых учёных «Новое в реконструктивной хирургии». Март 2004., М., С. 51-52. Соавтор: Синеокая М.С.
4. Место эндоскопических вмешательств в комплекс лечения больных с ВРВ пищевода. //Тезисы 8 конгресса эндоскопической хирургии. Апрель 2004 года. М. С.404-405,. Соавторы: Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б, Синеокая М.С.